Artículos sobre ciencia y tecnología de Mauricio-José Schwarz publicados originalmente en El Correo y otros diarios del Grupo Vocento

diciembre 28, 2016

El hombre que erradicó la viruela

Donald A. Henderson, a la izquierda, con parte del equipo de erradicación de la viruela: el Dr. J. Donald Millar,
el Dr. John J. Witte y el Dr. Leo Morris, en 1966. (Foto DP del CDC/ Dr. John J. Witte)

La erradicación de la viruela, proclamada en 1980, es uno de los más grandes logros de la medicina, de las políticas y técnicas de vacunación y prevención, salvando cientos de millones de vidas, si consideramos que antes de que se emprendiera el esfuerzo por acabar con ella, infectaba a más de 50 millones de personas al año, más que toda la población de España. Sólo entre 1901 y 1980, la viruela ocasionó 300 millones de muertes... mientras que en todos los conflictos armados del siglo pasado murió una tercera parte de esa cifra: 100 millones de seres humanos.

La viruela había sido parte de la experiencia humana al menos desde hace tres mil años, y su combate había sido totalmente ineficaz hasta que, en el siglo XVIII, el británico Edward Jenner creó la primera vacunación contra el virus. Pero el hombre que hizo de la viruela sólo un recuerdo fue Donald Ainslie “D.A.” Henderson, un epidemiólogo nacido en Cleveland en 1928, de orígenes escoceses.

En 1947, un joven Henderson fue testigo de un brote de poliomielitis en Nueva York que obligó a la vacunación de millones de personas. La epidemiología se convirtió en un interés del joven estudiante que, después de graduarse primero en química y luego en medicina, entró a trabajar en los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) del Departamento de Salud de los EE.UU.

Por esos años, la Organización Mundial de la Salud, creada en 1948, empezaba a plantearse erradicar la viruela, tarea que muchos consideraban imposible. Por contra, el epidemiólologo Viktor Zhdanov, viceministro de salud de la antigua Unión Soviética, afirmó una y otra vez que el objetivo era alcanzable mediante una campaña intensiva de vacunación durante 4 años en los países más afectados.

Finalmente, en 1966, la Asamblea Mundial de la Salud votó por emprender un programa de erradicación promovido por los Estados Unidos. Sin embargo, el propio director de la OMS estaba en contra de la idea, y por tanto exigió que el proyecto fuera encabezado por un estadounidense, de modo que su país pagara las consecuencias cuando fracasara. El designado fue Henderson, que por entonces ya trabajaba en África occidental y central en proyectos contra la viruela, a la que consideraba “la enfermedad más odiosa”. Su labor: acabar con ella en África, América del Sur y Asia.

Aunque la vacunación era parte fundamental del programa, contaba Henderson 20 años después, su proyecto planteaba que lo importante era reportar los casos y brotes de viruela para atacar el contagio selectivamente y evitar que la enfermedad se extendiera de modo epidémico. Con ese objetivo en mente, su primer trabajo fue desarrollar un manual sobre vigilancia y contención de los casos de viruela para todos los países del mundo.

Con sólo nueve empleados en su cuartel general de Ginebra, Suiza, y 150 operativos de campo a nivel mundial, Henderson abordó la parte administrativa, menos relumbrante y atractiva: convencer a los gobiernos de docenas de países para que apoyaran el programa, promover la creación o mejora de laboratorios de producción de vacunas, desarrollar programas y materiales de formación... y todo sin teléfonos, sin correo electrónico, dependiendo del servicio postal y el telégrafo y de los viajes continuos de Henderson para reunirse con gobiernos o para visitar a sus equipos de campo.

Hasta ese momento, los países no se interesaban en reportar los casos que ocurrían, una información que permitiría determinar la forma en que se transmitía la viruela y valorar los esfuerzos de vacunación. La vacuna de la viruela tiene la capacidad de proteger a una persona si se aplica hasta cuatro días después de que dicha persona haya estado expuesta al virus, de la misma manera en que la vacuna contra la rabia es efectiva aún después de que se ha dado la infección. Así, al determinar la presencia de un caso en una comunidad determinada, los médicos podían aislar al paciente y vacunar a quienes podrían haber sido contagiada, creando un verdadero dique de contención a la diseminación de la enfermedad.

Henderson recordaba que el doctor William Foage llegó a Nigeria oriental en diciembre de 1966 y empezó a trabajar en los brotes reportados. Para junio de 1967, prácticamente habían dejado de presentarse casos. Para ello, Foage y su equipo sólo habían tenido que vacunar a 750.000 de las 12 millones de personas que vivían en la zona. Y en Tamil Nadu, en la India, con una población de 50 millones de personas, la estrategia de vigilancia y contención permitió detener la transmisión de la viruela en sólo cinco meses.

La enfermedad fue erradicada de Suramérica en 1971, en Asia en 1975 y, por último, en África en 1977. Los casos que se siguieron dando, como un brote en la antigua Yugoslavia en 1972 que afectó a 170 personas, fueron cada vez más aislados y, por tanto, también era más sencillo hacer un esfuerzo amplio por controlarlos. En el caso yugoslavo, el gobierno vacunó a 18 de los 20 millones de habitantes de la nación.

El último caso de contagio natural de viruela con el más agresivo de los virus que la provocan, variola major, se reportó el 16 de octubre de 1975, en una niña de dos años en Bangladesh. El último caso de variola minor, el más benigno, lo sufrió en 1977 el trabajador de la salud de 23 años Ali Maow Maalin, quien dedicaría el resto de su vida a la vacunación en su natal Somalia. Ambos sobrevivieron.

En 1977, D.A. Henderson dejó el programa, terminada su labor, aunque la vigilancia siguió hasta 1979, después de lo cual la Asamblea Mundial de la Salud declaró la viruela erradicada el 8 de mayo de 1980. El médico siguió su carrera en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins, en diversos puestos como asesor médico y científico de varios presidentes de los Estados Unidos y fundando un centro para el estudio de estrategias de defensa contra el bioterrorismo, que sería su última preocupación. Murió el 19 de agosto de 2016.

Su trabajo, la primera erradicación total de una enfermedad aterradora, tiene eco hoy en el programa mundial de erradicación de la poliomielitis, que hoy se limita a unas pocas zonas disputadas al norte de la India, en Sudán del Sur y en el Sáhara occidental. Su desaparición total será un homenaje justo a un hombre que supo convertir la mejor ciencia médica, la estadística y la política en vidas salvadas.

Homenajes y premios

Pese a su casi anonimato público, D.A. Henderson recibió 14 importantes reconocimientos internacionales, entre ellos la Medalla del Bienestar Público de la Academia Nacional de Ciencias y la Medalla Presidencial de la Libertad de los EE.UU., el Premio Internacional de Medicina Albert Schweitzer, la Medalla Edward Jenner de la Real Sociedad de Medicina del R.U., además de haber recibido 17 doctorados honorarios de universidades de todo el mundo.

(Publicado el 5 de noviembre de 2016)

diciembre 19, 2016

Pierre Charles Alexandre Louis, la evidencia en medicina

Pierre Charles Alexandre Louis. Foto DP de Eugène Joseph Woillez

En 1828, un médico parisino puso en jaque una idea que se apoyaba en la más antigua y sólida práctica de la medicina y ayudó así a fundar la medicina basada en evidencias y la epidemiología moderna.

El médico era Pierre Charles Alexandre Louis, de 41 años de edad, del hospital La Charité. La idea era del respetado François Joseph Victor Broussais, que decía que todas las fiebres tenían la misma causa, la inflamación de los órganos, y disponía que se trataran con una sangría en la piel más cercana al órgano afectado, utilizando lancetas para perforar vasos sanguíneos , ventosas o, sobre todo, sanguijuelas.

Por entonces se pensaba que las “fiebres” no eran un síntoma, sino la enfermedad en sí. De allí que se hablara –y aún se hable- de fiebre amarilla, puerperal, etc. Era una época anterior a que Louis Pasteur y Robert Koch desarrollaran la teoría de los gérmenes patógenos que por primera vez daría una explicación científica de muchas enfermedades. Los médicos literalmente sabían muy poco, e intentaban usar la tradición, la experiencia y la especulación para darle respuestas a sus pacientes.

La antigua práctica de la medicina era la teoría hipocrática de que el cuerpo humano constaba de cuatro “humores” o líquidos (bilis amarilla, bilis negra, flema y sangre) y que la enfermedad se producía cuando había un desequilibrio entre ellos por exceso de sangre. La práctica había sido un estándar del tratamiento médico desde la antigua Grecia y nunca había sido desafiada ni siquiera ante el evidente hecho de que no era eficaz. Todas las autoridades médicas lo aceptaban, y no se discutía.

Las sangrías podían ser brutales, exigiendo a veces que se extrajeran volúmenes tales de sangre que literalmente podían matar al paciente y que hicieron enorme daño.

¿Cómo someter a prueba la propuesta de Broussais? La práctica de las sangrías era tan común que, según cuenta el médico e historiador Alfredo Morabia, sólo en 1833 Francia importó más de 42 millones de sanguijuelas para ellas. Pierre Charles Alexandre Louis dudaba de Broussais y creía tener la respuesta: había que contar... contar a los pacientes, sus circunstancias, los tratamientos que recibían, y aplicar la estadística para desentrañar la eficacia de los tratamientos.

Lo llamó el “método numérico”, que le permitía estudiar con una profundidad sin precedentes la distribución de la enfermedad en una población y los determinantes y hechos que la afectaban, lo que hoy se conoce como “epidemiología” y que va más allá de las epidemias en sí. Toda enfermedad se valora epidemiológicamente cuando se analiza en términos de la población a la que afecta.

Lo que publicó en 1828 fue un artículo llamado “Investigación sobre los efectos de la sangría en algunas enfermedades inflamatorias”, donde daba los resultados de su aproximación. A lo largo de su labor en el hospital parisino de La Charité, había reunido numerosos casos clínicos. De entre ellos, seleccionó a 77 que no sólo tenían pneumonía, sino que tenían la misma forma de pneumonía, todos habían tenido una salud perfecta al momento de que se presentara la enfermedad y eran similares en otros aspectos. Los dividió en dos grupos, los que habían sido sangrados los primeros días de la enfermedad y los que habían sido sangrados tardíamente y descubrió que el primer grupo había sufrido un 44% de muertes mientras que el segundo sólo había sufrido un 25%, lo cual era sorprendente. Concluyó así que, teniendo en cuenta la mortalidad y la duración de la enfermedad, las sangrías de Broussais tenían poca utilidad.

Hoy diríamos que la muestra con la que trabajó Pierre Charles en este primer estudio era demasiado reducida y que no había hecho un esfuerzo por evitar que el azar jugara un papel relevante en sus resultados. Pero todo esto la medicina aprendió a hacerlo después de que Pierre Charles marcara el camino. Él mismo pensaba que necesitaba muestras mayores. “Supongamos”, escribió dando una idea de las poblaciones con las que debería trabajar, “que 500 de los enfermos, tomados de la misma manera, son sometidos a un tipo de tratamiento y otros 500, tomados de la misma manera, son tratados de un modo diferente. Si la mortalidad es mayor entre el primer grupo que entre el segundo, ¿no debemos concluir que el tratamiento era menos apropiado o menos efectivo en la primera categoría que en la segunda?”

Del mismo modo, Pierre Charles subrayó, en sus escritos, la necesidad de que se diera cuenta de factores tales como la edad, dieta, gravedad de la enfermedad y otros tratamientos, de modo que la comparación realmente consiguiera aislar la influencia de la variable que estudiaba.

Su trabajo, que enfatizaba la importancia de la observación y del tratamiento matemático de los casos que estudiaba, sería parte de la revolución que la medicina experimentó a mediados del siglo XIX, adoptando los métodos científicos también de otras formas, como los estudios fisiológicos experimentales y el trabajo de laboratorio.

No era extraño que Pierre Charles Alexandre Louis, nacido en 1787 participara en una revolución cuando él mismo era un verdadero producto de la Revolución Francesa que estalló cuando él tenía dos años. Hijo de un comerciante en vinos de clase baja, sólo pudo acceder a la universidad y a la posibilidad de estudiar medicina nada menos que en París debido a las nuevas ideas que planteaban que el conocimiento no era sólo para la aristocracia. Después de recibir su título en 1813, practicó la medicina en Rusia antes de volver a París y desarrollar sus estudios e ideas.

La revolución dependió, sobre todo, de los alumnos de Pierre Charles, que fundaron la Sociedad para la Observación Médica en París y desarrollaron sus ideas. Fueron esos alumnos los que introdujeron conceptos clave como la “inmunidad de manada” que explica el funcionamiento de las vacunas, la tasa de mortalidad y otros que hoy son parte esencial de los estudios clínicos con los que se evalúan medicamentos, técnicas y procedimientos para desarrollar la medicina basada en evidencias... la medicina que no depende de la especulación sino de los datos de la ciencia, y que ya no necesita millones de sanguijuelas como parte de la terapia.

Gaspar Casal, el pionero español

La aproximación científica a la medicina comienza en España con Gaspar Casal, nacido en Gerona en 1680 y que trabajó en Asturias durante 34 años, período en el cual describió la pelagra o “mal de la rosa”, provocada por la deficiencia de vitamina B6. Casal se adscribió a la revolución científica, usando la observación y la teorización racional en lugar de la medicina de autoridad. Con esas bases, correlacionó la pelagra con la dieta de quienes la padecían, aproximación que, con el tiempo, demostraría ser la correcta.

(Publicado el 3/9/16)